下面是小编为大家整理的医疗保险跨省异地就医问题研究 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告,供大家参考。
医疗保险跨省异地就医问题的研究从2009年新医改全面启动以来,历时7年,“我国已经织起了世界上最大的基本医疗保障网,截止到2015年,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗3项基本医疗保险参保人数超过13亿,参保率保持在95%以上,较2010年提高了3个百分点。2015年新农合、城镇居民医保人均筹资增加到500元左右,其中政府补助标准提高到380元,比2010年(120元)增长了2.2倍。2014年3项基本医疗保险住院费用政策范围内报销比例均达到70%以上,实施了城乡居民大病保险,全面建立起了疾病应急救助制度。医疗改革可谓成绩辉煌”。由于我国各地区经济发展程度差异较大,医疗保险资金统筹暂时以市(县)为单位,尚未实现全国统筹。由于统筹区域过多,导致异地就医情况大量出现,人民群众对加强异地就医制度建设呼声越来越大。以江苏省为例,2007年江苏省各地异地就医人数基本达到了当地参保人数的1%左右,已经成为不可忽视的一个人群。新医改启动以来,针对异
地就医问题进行了许多卓有成效的工作,截止到2015年,北京、天津、上海、海南、重庆、西藏6个省份实现了省级统筹,28个省份建立了省内异地就医结算系统或利用省级大集中系统支持省内异地就医结算。90%的新农合统筹地区实现了省内异地就医即时结算。伴随着省内异地就医保障体系的初步建立,作为异地就医的一种极端情况,跨省异地就医保障改革始终进展不大。多项统计数据显示,省外异地就医人均花费普遍比省内异地就医多,同样以江苏省为例,表2是江苏省部分城市省内与省外异地就医人均住院费用的对比。本文试图通过对跨省异地就医产生原因以及解决过程中的主要难点进行简要梳理,以求提出针对性的政策建议。
一、我国跨省异地就医产生原因分析
(一)人口流动的必然趋势跨省异地就医现象的产生可以从社会学的角度阐述,城市化进程的加快,城市发展程度不均衡,必然导致人口流动和迁移愈发频繁,异地工作、异地安置愈发普遍,使得异地就医的需求越来越大。同时,由于我国社会开始逐步进入老龄化状态,许多老年人因投靠子女、旅游、探亲等人口流动的现象大量出现,加大了跨省异地就医的需要。
(二)医疗卫生资源配置失衡从我国目前医疗资源的分布情
况看,由于城市发展不均衡,市场化条件下大量医疗专业人员由欠发达、不发达地区向发达地区流动,医疗资源配置严重失衡,优质医疗卫生资源多集中在大中型城市,导致了大量的病人纷纷涌向大医院,同样也导致了因大医院医疗条件好而产生转诊病人的出现,这些都使得跨省异地就医的需求越来越大。
(三)行政区划与实际人口流动区域的不一致由于我国幅员辽阔,各地区风俗、语言、习惯相互交织渐变,传统的行政区划体系很难准确反映实际生活中的人员交流密切程度。以内蒙古北部城市通辽市为例,通辽市距离吉林省省会长春直线距离仅247公里,而与行政区划首府呼和浩特的距离接近1000公里。正是由于这样的地理特点,当地统计数据显示,通辽市群众在选择异地优质医疗资源的时候更倾向于选择并不属于同一省份的长春。显然,传统的以行政区划为基础的分级诊疗制度,省内异地就医制度在一些距离上级城市较远的地区作用不够明显,群众就医压力较大。这些地区往往属于民族理论中提到的“老少边穷”地区,当地经济发展程度欠佳,医疗负担显得格外沉重。
二、跨省异地医疗保险难点分析
(一)统筹程度低,信息联网难由于诸多原因,我国医保体系最初是以市(县)为单位进行统筹,虽然后期国家大力推进建立省级统筹平台,但是截至到2015年,全国仅有6个省份实现了省级统筹。对于没有实现省级统筹的省份,如果要与其他省份实现跨省异地就医结算,就需要多家医保经办机构分别签订协
议,工作难度急剧增加,且进度缓慢。同时,由于缺乏统一的信息共享平台,跨省异地就医事实核实难度较大,存在监管漏洞,伪造异地就医文件骗取医保现象时有发生。
(二)各省(地区)医保政策不同,存在不兼容现象由于不同省份相关医保政策不尽相同,医保目录不统一,未实现互认,政策存在不兼容现象,导致实际就医报销存在报销难度大、报销比例低的问题。这主要是因为各地区经济发展水平不同,各地缴费比例和支付水平不同,互通难度很大。
(三)报销政策复杂多变,报销成功率低由于跨省异地就医结
算往往手续较为复杂,政策缺乏统一性,加之宣传教育力度严重不足,实际操作过程复杂的手续给一些文化程度较低、信息获取能力较差,特别是一些年龄较大的群众带来极大的困扰,导致报销成功率不高。同时跨省异地医疗报销范围往往比较狭窄。有的地区规定异地就医人员必须选择在异地定点的医院就医,否则不能报销,这本身就违背了患者可以自由选择医院的权利,而且限制了报销范围。且异地医疗费用报销比例过低,大部分地区规定异地就医报销的比例都要低于本地就医,加大了异地就医人员的负担。
三、现阶段解决路径思考
(一)人员交流密切区域建立跨省联盟,优先打通跨省异地就医保障壁垒我国各地区人员流动频繁,但有一定的普遍性规律,通过分析人员流动情况,可以基本判断出某一地区的人员流动特点。对于人员流动密集的区域,可以率先建立跨省联盟,打破跨省异地就医的结算壁垒。通过分析人员流动特征建立起的跨省联盟,可以解决传统的按行政区划建立的诊疗体系带来的就医不便。同时,这种跨省联盟本身就是根据人员流动密集程度建立的,必然能够保证覆盖绝大部分跨省异地就医人员,是一种效果较为明显的举措。在这一方面,广州与成都两市间的异地医保结算、长江三角地区苏浙沪16个城市的
异地医保互通等已经做了许多有益尝试。
(二)建立适宜的高级别协调机构,提高医疗资源的跨省协调配置能力由于跨省异地医疗涉及单位众多,且不在同一行政区划下,要打破行政区划约束,跨地区优化医疗资源的配置,必须建立一个比省级医疗管理机构更高级别的协调机构。具体实践过程中可以建立由各省(市)级相关医疗主管部门合作的联合办事机构。只有这样才能较为有效地进行资源配置与协调,避免以往工作中由于各省医疗管理机构积极性不一致,单靠个别省级医疗机构推动难度较大的局面。
(三)制定统一、明确的国家政策在医保跨省异地结算方面,国家还没有出台系统的、详细的政策,仅仅在相关文件中做出了一些原则性的规定。由于缺少国家级别的统一目录、监管制约机制等硬性规定,进行异地就医结算服务投入巨大,各地区之间由于缺乏国家统一指导而各自按照自己方案发展,后期如果需要实现全国范围内统筹,还需要进行新一轮的协调与改革才能达到全国范围的模式统一,极易造成资源浪费。同时,国家层面出台建立相关的执行细则也有助于明晰报销途径与流程,在实际报销操作过程中有章可循,有助于避免因报销手续过于繁琐复杂而导致的报销失败情况的发生。
(四)简化跨省医疗报销手续,尽可能利用已有信息平台跨省异地就医报销程序应当尽可能简化,利用已有的信息平台做到即时结算。具体来说,从2002年开始起人社部推进建立的“金保工程”已初见成效,部分平台已具备使用条件,可以加以利用。如江苏省南京市与泰州、扬州、镇江、常州就利用国家“金保工程”建立的通信专用网络,采取联网结算模式,降低了网络联接成本,提高了工作运营效率。实践证明,利用现有平台进行统一结算,能够有效避免因就医地与参保地缺乏信息沟通而导致的骗保现象的发生。同时,统一平台的即时结算也避免了患者本人就医时进行先行垫付,减轻了就医人员的负担。综上所述,在跨省异地就医这一难点暂不具备彻底解决的条件的情况下,分析具体人口流动特征,根据结果在相应人员流动密集的地
区,以各地区为单位建立初步的跨省异地医疗保障小联盟,结合国家相关政策,利用现有条件,先行一步解决较为普遍的跨省异地就医人员的保障问题,不失为一个良策。
推荐访问:医保局异地就医结算工作运行情况调研报告 医疗保险 异地 就医
