2023年度保险索赔的申请书11篇(完整文档)

时间:2023-07-23 12:55:01 申请书 浏览次数:

保险索赔的申请书北京__货运有限责任公司:20__年X月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在下面是小编为大家整理的保险索赔的申请书11篇,供大家参考。

保险索赔的申请书11篇

保险索赔的申请书篇1

北京__货运有限责任公司:

20__年X月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

破损部位及程度 费用(元)

上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 1300.00

温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。 顺祝商祺!

保险索赔的申请书篇2

__保险公司 :

我叫___,年龄_岁,所在学校____ 。2011年_月 _日 _时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____ ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 ___

__年__月__日

保险索赔的申请书篇3

申请人:某某性别:×年龄:××岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:9被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用:

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:

年 月 日

保险索赔的申请书篇4

赔偿请求人:__县城关农村信用合作社。

住所:__县人民路东段。电话:6536988,邮政编码:467400。

法定代表人姓名:赵__.性别:男。职务:社主任。

赔偿义务机关名称:__县国家税务局。

地址:__县人民路东段。法定代表人姓名:李__,职务:局长。

赔偿请求的具体内容:

1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;

2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。

申请赔偿的事实根据和理由:

贵局20__年6月22日做出[20__]x国税处字第012号税务处理决定书,并于20__年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元,共计55000元。申请人不服该具体行政行为,20__年12月11日向__市国家税务局依法提起行政复议,该局审理后于20__年2月11日做出了x国税复决字[20__]第3号税务行政复议决定书,决定“撤销__县国税局于20__年6月22日做出的20__]x国税处字第012号税务处理决定书,退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元,合计55000元。” 为保护申请人的合法权益,特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20__年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定,提出赔偿请求,请贵局依法予以赔偿。

此致

保险索赔的申请书篇5

申请人:________________________

20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20__年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00;

温室:合页部分及四个边角破裂1900.00;

横梁:中间部分压损800.00;

电机上罩50.00;

包装箱450.00;

修理设备运输费400.00;

设备修理人工费1200.00;

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

此致

敬礼!

北京____有限责任公司

20_年_月_日

保险索赔的申请书篇6

法定代表人王__,该社主任。

被申请人河南省__县国家税务局。住所地:__县人民路东段。

法定代表人李__,该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;

2、退还扣缴的全部款项,并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省__县国家税务局下属单位河南省__县税务稽查局于20__年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20__年11月24日,河南省__县税务稽查局通过中国农业银行__县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20__年度纳税情况检查后,在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下,就作出处理决定书,非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的,该决定书没有依法向申请人送达,剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权,严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人20__年12月底各项贷款余额为38759822.84元,减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元,依财商字(1998)302号文规定,按1%的比例可提384142.38元,减去上年底呆帐准备金余额271143.31元,20__年度应提为112999.07元,实提154420.00元,多提41420.93元,税前已自行调整54670.94元,实际少提13250.01元,而不是决定书认定的多提99749.06元,决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解,重新核定为65834.38元,但没有变更税务文书),没有任何事实根据,不应当补缴税款32917.19元,更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》,在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前,在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下,直接从申请人开户行扣划,不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定,税务机关是指税务局、税务分局和税务所,不包括税务稽查局,虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格,但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权,以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》,是明显的行政越权行为。

综上所述,被申请人处理决定违反法定程序,认定事实不清,扣缴行政强制措施依据违法、程序违法,超越法定授权,申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请,请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则,依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施,维护申请人的合法权益。

申请人:

20__年X月X日

保险索赔的申请书篇7

XX市医保中心:

本人为城镇职工医疗保险的参保人,于去年X月X日办理了参保手续,并按时缴费。按照本市有关规定,本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前,本人因XXX疾病,在XXXX医保定点医院住院治疗,现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人:

时间:

保险索赔的申请书篇8

全文

1.机动车辆保险单                                    no.

policy form of motor insurance          正本                保险单号码:                  单位:元

被保险人:

the insured:                                              (original)            policy number:             in yuang (rmb)

本公司按照承保险别,依据本保险单中载明的机动车辆保险条款以及其它特别约定,承担被保险人下列机动车的保险责任。

in accordance with the insurance coverage, the motor insurance clauses and additional insurance as well as other special

agreement set forth in this policy, our company will insure the following motor vehicle herunder for the insured.

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|      |              |        |          |      |        |                    车辆损失险a

|      |              |        |          |      |        |              vehicle damage insurance a

|      |              |        |          |      |        |-----------------------

|      |              |        |发动机号  |      |  吨位  |  保  险      |        |        |        |

|  序  |  厂牌型号    |发动机号|number    |使用  |tonnage |  价  值      |  费率  |        |基  本  |

|  号  |  model and   |plate   |of engine |性质  |----|insured value |premium |保险费  |保险费  |

|serial|  brand       |number  |-----|nature|  座位  |-------|  rate  |premium |basic   |

|no.   |              |        |车架号码  |of use|seating |  保  险      |  %    |        |premium |

|      |              |        |number of |      |capacity|  金  额      |        |        |        |

|      |              |        |chassis   |      |        |insured amount|        |        |        |

|      |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

|---|-------|----|-----|---|----|-------|----|----|----|

|合  计|              |        |          |      |        |              |        |        |        |

|      |              |        |-----|      |----|-------|        |        |        |

|total |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

|---|-------|----|-----|---|----|-------|----|----|----|

|      |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

|      |              |        |-----|      |----|-------|        |        |        |

|      |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

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|      |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

|      |              |        |-----|      |----|-------|        |        |        |

|      |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

|---|-------|----|-----|---|----|-------|----|----|----|

|      |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

|      |              |        |-----|      |----|-------|        |        |        |

|      |              |        |          |      |        |              |        |        |        |

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|  车辆总数:辆        |保险费总计:人民币(大写)                                                          |

|total no. of vehicles:|rotal insured amount. rmb         yuan(in capital letters)                          |

|------------------------------------------------------|

|特别约定:                                                                                                  |

|special agreement:                                                                                          |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

|                                                                                                            |

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|    第三者责任险b              |

|third party liablity insurance b|

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|          赔    偿              |                          车上人员责任险d                     |

保  费  |          限    额              |                  passenger liability insurance d             |

小  计  |        liability limit         |-------------------------------|

premium |----------------|座位数  |      每座限额          |        限额小计          |

subtotal|          保险费                |seating |liability limit per seat|liability limit subtotal  |

|          premium               |capacity|------------|-------------|

|                                |        |      每座保费          |        保费小计          |

|                                |        |  premium per seat      |    premium subtotal      |

----|----------------|----|------------|-------------|

|                                |        |                        |                          |

|----------------|        |------------|-------------|

|                                |        |                        |                          |

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|                                |        |                        |                          |

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|                                |        |                        |                          |

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|                                |        |                        |                          |

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保险费总计:人民币(大写)

rotal premium amount. rmb             yuan(in capital letters)

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保险期限(policy period):

个月        自        年    月    日    零    时起

months    from zero hours of----year----month----date

至        年    月    日二十四时止

to 24 hours of--------year----month----date

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行驶区域:中华人民共和国境内(不含港,澳,台地区)

driving area: within the people"s fepublic of china (excluding hong kong, macao, and chinese taiwan)

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敬告保户:

warnin to the insured:

1.收到本保险单后,请即核对,如有错误,立即通知本公司更正。

upon receiving this policy, theck immediately. if there should be any error, contact our company

immediately for correction.

2.保险车辆转卖,转让,赠送他人,变更用途或增加危险程度,请事先书面通知保险人并申请办理批改。

if this insured vehicle is to be sold, assigned, or given to others as a gift; or ot be used for

other purposes, or to increase riske in any way, please notify the insurer in writing in advance and

apply for ations.

------------------------------------------------------

----------------------------------------------

附      加      险                                                          |        |

additional insurance                                                        |        |

----------------------------------------|保    费|

承运货物责任险e       |      玻璃单独    |          盗抢险g             |合    计|

cargo liability insurance e |      破碎险f     |robbery and theft insurance g |        |

--------------|breakage of glass |---------------|  total |

赔偿限额            |    insurance f   |  费率  |      保险金额      |premium |

liability limit         |                  |premium |    insured amount  |        |

--------------|---------|        |----------|        |

保险费              |      保险费      |  rate  |      保费小计      |        |

premium             |      premium     |  %    |    premium subtotal|        |

--------------|---------|----|----------|----|

|                  |        |                    |        |

--------------|                  |        |----------|        |

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|                  |        |                    |        |

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|被保险人情况:                                              |

|information about the insured:                              |

--------------|地址:                                                      |

|address:                                                    |

|邮政编码:        电话:                                    |

|zip code:       telephone:                                  |

|联系人:                                                    |

|liaison man:                                                |

--------------|------------------------------|

|                                                            |

|                                                            |

--------------|------------------------------|

|保险人地址:                                                |

|insurer"s add ress:                                         |

|邮政编码:              电话:                              |

|zip code:               telephone:                          |

|                        保险有公司                          |

|                            签      章                      |

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2.中保财产保险有限公司机动车辆保险条款

机动车辆保险所承保的机动车辆是指汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车。

本保险分为车辆损失险和第三者责任险,保险人按承保险别分别承担保险责任。

保险责任

第一条  车辆损失险:

(一)下列原因造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿:

1.碰撞、倾覆;

2.火灾、爆炸;

3.外界物体倒塌、空中运行物体坠落、行驶中平行坠落;

4.雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡;

5.载运保险车辆的渡船遭受自然灾害(只限于有驾驶人员随车照料者)。

(二)发生保险事故时,被保险人对保险车辆采取施救、保护措施所支出的合理费用,保险人负责赔偿。但此项费用最高赔偿金额以保险金额为限。

第二条  第三者责任险:

被保险人允许的合格驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁,依法应当由被保险人支付的赔偿金额,保险人依照保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作,由被保险人负责处理。

除外责任

第三条  保险车辆的下列损失,保险人不负责赔偿:

(一)自然磨损、朽蚀、故障、轮胎爆裂;

(二)地震、人工直接供油、自燃、明火烘烤造成的损失;

(三)受本车所载货物撞击的损失;

(四)两轮及轻便摩托车停放期间翻倒的损失;

(五)遭受保险责任范围内的损失后,未经必要修理继续使用,致使损失扩大部分。

第四条  保险车辆造成下列人身伤亡和财产损毁,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人也不负责赔偿:

(一)被保险人所有或代管的财产;

(二)私有、个人承包车辆的被保险人及其家庭成员,以及他们所有或代管的财产;

(三)本车上的一切人员和财产;

(四)车辆所载货物掉落、泄漏造成的人身伤亡和财产损毁。

第五条  下列原因造成保险车辆的损失或第三者的经济赔偿责任,保险人均不负责:

(一)战争、军事冲突、暴乱、扣押、罚没;

(二)竞赛、测试、进厂修理;

(三)饮酒、吸毒、药物麻醉、无有效驾驶证;

(四)保险车辆拖带未保险车辆及其他拖带物或未保险车辆拖带保险车辆造成的损失。

第六条  下列损失和费用,保险人不负责赔偿:

(一)保险车辆发生意外事故,致使被保险人或第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、中断通讯以及其他各种间接损失;

(二)被保险人及其驾驶人员的故意行为;

(三)其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

保险金额和赔偿限额

第七条  车辆的保险价值根据新车购置价确定。车辆损失险的保险金额可以按投保时保险价值或实际价值确定,也可以由被保险人与保险人协商确定,但保险金额不得超过保险价值,超过部分无效。

第八条  第三者责任险的每次事故最高赔偿限额,分5万、10万、20万、50万、100万五个赔偿档次,被保险人可以自愿选择投保。

第九条  在保险合同有效期内,被保险人要求调整保险金额或赔偿限额,应向保险人书面申请办理批改。

赔偿处理

第十条  被保险人索赔时,应当向保险人提供保险单、事故证明、事故责任认定书、事故调解书、判决书、损失清单和有关费用单据。

第十一条  保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏,应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验,确定修理项目、方式和费用,否则,保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十二条  车辆损失险按以下规定赔偿:

(一)全部损失

按保险金额计算赔偿,但保险金额高于实际价值时,以不超过出险当时的实际值计算赔偿。

(二)部分损失

以保险价值确定保险金额的车辆,按实际修理费用计算赔偿;保险金额低于保险价值的车辆,按保险金额与保险价值的比例计算赔偿修理费用。

上列车辆损失赔偿以不超过保险金额为限。如果保险车辆按全部损失计算赔偿或部分损失一次赔偿款达到保险金额时,车辆损失险的保险责任即行终止。

第十三条  保险车辆发生第三者责任事故时,按《道路交通事故处理办法》(1991年9月22日中华人民共和国国务院令第89号)、有关法律、法规和保险合同的规定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿数额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十四条  第三者责任事故赔偿后,对受害第三者的任何赔偿费用的增加,保险人不再负责。

第十五条  第三者责任事故赔偿后,保险责任继续有效,直至保险期满。

第十六条  保险车辆、第三者的财产遭受损失后的残余部分,应协商作价折归被保险人,并在赔偿中扣除。

第十七条  根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任,车辆损失险和第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行绝对免赔率:负全部责任的免赔20%,负主要责任的免赔15%,负同等责任的免赔10%,负次要责任的免赔5%。

第十八条  被保险人提供的各种必要单证齐全后,保险人应当迅速审查核定。赔偿金额经保险合同双方确认后,保险人在10天内一次赔偿结案。

第十九条  保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的,被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支持,被保险人应提起诉讼。在被保险人提起诉讼后保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求,应按照保险合同予以赔偿,但被保险人必须将向第三方追偿的权利转

让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。

由于被保险人放弃对第三方的请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代位追偿权利的,保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金。

第二十条  被保险人自保险车辆修复或交通事故处理结案之日起3个月内不提交本条款第十条规定的各种必要单证,或自保险人书面通知被保险人领取保险赔偿之日起1年内不领取应得的赔偿,即作为自愿放弃权益。

被保险人义务

第二十一条  被保险人对投保车辆的情况应当如实申报,并在签订保险合同时一次交清保险费。

第二十二条  被保险人及其驾驶员应当做好保险车辆的维护、保养工作,保险车辆装载必须符合规定,使其保持安全行驶技术状态。

被保险人及其驾驶员应根据保险人提出的消除不安全因素和隐患的建议,及时采取相应的措施。

第二十三条  在保险合同有效期内,保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度,被保险人应当事先通知保险人并申请办理批改。

第二十四条  被保险人不得非法转卖、转让保险车辆;不得利用保险车辆从事违法犯罪活动。

第二十五条  保险车辆发生保险事故后,被保险人应当采取合理的保护、施救措施,并立即向事故发生地交通管理部门报案,同时通知保险人。

第二十六条  被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为。

第二十七条  被保险人不履行本条款第二十一条至二十六条规定的义务,保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同;已赔偿的,保险人有权追回已付保险赔偿。

无赔款优待

第二十八条  被保险人及其驾驶人员应当严格遵守交通法规,保险车辆在____年保险期限内无赔款,续保时可享受无赔款优待。____年内无赔款,优待金额为上年缴保险费的10%;连续____年无赔款,优待金额为上年缴保险费的15%;连续____年或____年以上无赔款,优待金额为上年缴

保险费的20%,不续保者不给。被保险人投保车辆不止一辆的,无赔款优待分别按辆计算。

其他事项

第二十九条  保险车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌,并经检验合格,否则本保险单无效。

第三十条  被保险人与保险人发生争议不能达成协议时,可以按( )项处理:(1)申请仲裁机关仲裁;(2)向人民法院提起诉讼。

机动车辆保险附加盗抢险条款和费率

因保险车辆全车被盗窃、被抢劫或被抢夺,对被保险人造成的直接经济损失,在车辆被盗3个月后,保险人按保险金额或出险时车辆实际价值进行赔偿。该险种的保险费率为机动车辆损失保险费率的20%~30%。

保险索赔的申请书篇9

__保险公司:

我叫__,年龄_岁,所在学校___ 。20__年_月_日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费__元,因我办理贵司保险,(保险单号___,保险名___,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日

保险索赔的申请书篇10

联系电话:xxx

被申请人:xx市烹饪专科培训学校,地址:xx市xx路x号,代表人:xx,该学校校长。联系电话:xxxxxxxx。

申请人与被申请人因劳动争议一案,经xx省xx市中级法院(20xx)xx市中法民一终字第xxx号民事判决书已审理终结,现本判决给双方当事均已送达,并发生法律效力,但被申请人拒不履行判决义务,现依法请求强制执行。

执行请求

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xxxxx元;

二、依法强制被申请人支付申请人会费xxxx元;

三、依法强制被申请人为申请人补交xx年x月x日至xx年x月xx日的社会养老保险费,具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

xx市xx区人民法院

申请执行人:xxx

20xx年2月x日

保险索赔的申请书篇11

申请人:_________________,男,_________________年_________________月_________________日出生,汉族,北_________________区_________________公司职工,住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号,电话:________________

被申请人:_______________有限责任公司

地址:________________区_________________街道_________________号

法定代表人:________________

职务:________________

电话:_________________

邮编:______________

申请事项和理由:

申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结,下达了[_________________]_______〖〗__________法民初字第_________________号民事判决书,并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

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