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CLSI 临床微生物实验室标准解读 XX CLSI2010 更新 CLSI 临床微生物实验室标准解读 第三辑 2010 年 年 CLSI 药敏试验的更新 中国医学科学院北京协与医学院 杨启文 王辉 美国临床与实验室标准化研究所(The Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)是一个国际性、跨学科、非营利的、致力于进展操作标准的教育组织。其抗菌药物敏感性试验小组委员会(Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility testing)每年组织该领域专家与药厂代表等对药敏有关文件 M100 进行一次修订。目前我国的临床微生物实验室均以 CLSI 文件作为药敏指导文件进行试验操作与报告，本文将 CLSI M100-S20(2010 年)的要紧更新点总结如下：
一、要紧格式的更新：
下表显示了一些在 M100-S19(2009 年)中位于最后的附录在 M100-S20(2010 年)文件中新的命名、编号与位置。
表 1. M100-S20 的格式更新 M100-S19 中的名称 M100-S20 名称/ 位置 附录 A(ESBLs 的筛选与确证试验) 补充性表格 2A-S1/表 2A 的最后 附录 G(碳氰酶烯酶的筛选与确证试验) 补充性表格 2A-S2/表 2A 的最后 附录 B(金黄色葡萄球菌的筛选试验) 补充性表格 2C-S3/表 2C 的最后 附录 C(凝固酶阴性葡萄球菌的筛选试验) 补充性表格 2C-S4/表 2C 的最后 附录 D(肠球菌的筛选试验) 补充性表格 2D-S5/表 2D 的最后 附录 E(药敏结果的确证建议) 附录 A/ M100-S20 的最后，术语表前 附录 F(药敏试验的质控菌株) 附录 B/ M100-S20 的最后，术语表前 二、表 1 与 与表 表 2 介绍内容中的更新 (1) 修订了“非敏感”的定义：M100-S20 中对“非敏感”的定义是由于耐药菌株缺失或者稀少因而仅确立了敏感性解释标准。当药物对菌株的 MIC 高于或者抑菌圈直径低于此折点时需报告为非敏感。非敏感并不意味着菌株携带某种耐药机制。有可能 MIC 高于敏感折点的菌株缺乏耐药机制同时属于野生菌株，只只是其出现于敏感性折点确立后。关于“非敏感”的菌株，菌株鉴定与药敏结果需被再次确认。
(2) 对“使用头孢噻吩的折点仅用于预测对其他头孢菌素的敏感性”增加注释：在 M100-S20 中，头孢噻吩的折点仅可用于预测菌株对口服药物，包含孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄与氯碳头孢的敏感性。旧的数据认为头孢噻吩的结果能够预测某些其他头孢菌素的敏感性可能仍然正确，但目前的数据尚不能支持此论点。
(3) 在 M100-S20 的第 26 页增加第 VII 部分来描述筛选试验并总结他们的局限性与对应的确证试验。该部分总结了 肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌与肺炎链球菌的耐药表型初筛试验与对应的确证试 验。
(4) 在表 1 与 1A 的警告框内，M100-S20 将头霉素类药物加入脑脊液分离菌株中不能常规报告的抗菌药物列表中。
在 M100-S19 中，口服抗菌药物、第一代与第二代头孢菌素(除外静脉用头孢呋辛)、克林霉素、大环内酯类、四环素类与氟喹诺酮类被列为脑脊液分离菌株中不能常规报告的抗菌药物，由于这些药物不是脑脊髓感染的选择药物，在 M100-S20 中，头霉素类药物(如头孢西丁、头孢美唑与头孢替坦)也被纳入此类药物。
三、肠杆菌科菌有关的更新 (1) 修订了头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松与氨曲南的折点，并在折点后增加了对应 的用药方案。
Ⅰ 修订折点的原因 在 CLSI 文件 M100-S20 的第 17 页有一个关于折点如何建立的简短注释。本段话参考的是 CLSI 关于折点进展的指南 性文件：M23－《体外药敏试验标准与质量操纵参数的进展》。简单地说，修改折点涉及微生物学、药理学与临床数据的系统性回顾。公认的专家，制药业赞助商与监管机构参与这一过程，其中包含 CLSI 药敏试验小组委员会每年两次的在公开会议讨论。若为新的药物建立原始折点，参照的临床试验数据是必需的。然而在修改折点时，尽管参照临床试验是可取的，但在处理快速变化的细菌耐药机制与“老”的药物时这些试验往往并不可行。因此，小组委员会务必依靠于由发表的文献资料、专家意见与共识所支持的最佳实践。流行病学、临床实践与任何折点修订的监管影响务必予以考虑。
折点需要修订是由于不断变化的耐药机制与细菌菌群分布，不断进步的科学增进了人们对临床反应药理学因素 的认识与 “最佳治疗”被临床医生所同意。在临床实践中常规使用的许多药物折点源于 25 年前的临床操作，而这些操作以今天的监管与质量保证标准来看是不可同意的。不论在美国与欧洲，不断评估与更新折点已得到了微生物学家、临床医生与监管机构的普遍认同。比如，2007 年通过的美国食品与药物管理法修正案(FDAAA)规定 FDA更新折点，同时美国 FDA 已经在 2009 年作出回应，为行业印发指导文件，以在系统性抗菌药物产品与药敏试验设备中更新药敏试验信息标记。M100-S20 修订后的折点能更好地反映抗菌药物在以目前推荐方案治疗由菌株引起的感染时的真实疗效。对产 ESBL 菌株的研究结果发挥了重大作用。最初 CLSI 推荐进行 ESBLs 筛选及确证测试，并规定关于产 ESBL 的菌株，将青霉素，头孢菌素与氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药，这条规定基于下列几点：1) 研究观察到某些产 ESBL 菌株，以上药物的 MIC 有升高但仍然在敏感区间(使用旧的折点)；2) 有限的临床观察发现，关于产 ESBL 菌株引起的感染，病人预后较差。ESBL 试验建议是处理一个新型耐药机制的短期解决方案。随后，更多的耐药机制被发现(比如，新型的 ESBLs 与 AmpC 酶)，同时越来越多的菌株被发现产多种酶导致 ESBL 的检测更加复杂。以上事实与人们对头孢菌素类与单环 β 内酰胺类的 PK-PD 因素对治疗效果决定作用的认识导致折点的变更。折点修订后，ESBLs 筛选与确证试验将不再是决定治疗策略所必需。当菌株产多种酶时(如当菌株同时产 ESBLs 与 AmpC 酶时将导致假阴性的结果)ESBL 表型检测与确证试验的准确性将降低，而在当前，产多种酶的菌株已非常普遍。菌株的 MIC 与临床预后的有关性强于菌株携带的耐药机制。CLSI 认为，新的折点将为病人治疗提供更合理的信息并降低临床实验室工作的不确定度与工作量。
Ⅱ 新折点与旧折点的比较 关于肠杆菌科菌，头孢菌素与氨曲南的折点修订如下(作为比较，也列出旧的折点)：
表 2. M100-S20 MIC 折点更新 (μg/ml): 抗菌药物 旧 (M100-S19) 新 (M100-S20) 敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢唑啉 ≤8 16 ≥32 ≤1 2 ≥4 头孢噻肟 ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4 头孢唑肟 ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4 头孢曲松 ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4 头孢他啶 ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16 氨曲南 ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16 表 3. M100-S20 纸片扩散法折点更新(mm): 抗菌药物 旧 (M100-S19) 新 (M100-S20) 敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢唑啉 ≥18 15-17 ≤14 NA NA NA 头孢噻肟 ≥23 15-22 ≤14 ≥16 23-25 ≤22 头孢唑肟 ≥20 15-19 ≤14 ≥25 22-24 ≤21 头孢曲松 ≥21 14-20 ≤13 ≥23 20-22 ≤19 头孢他啶 ≥18 15-17 ≤14 ≥21 18-20 ≤17 氨曲南 ≥22 16-21 ≤15 ≥21 18-20 ≤17 NA=未确定 与头孢唑啉修订后 MIC 折点有关的抑菌圈直径折点尚未确立。初步的研究并没有确立明确的抑菌圈直径折点， 同时头孢唑啉的纸片扩散法试验可能需要使用一种改变含药剂量的新型纸片。
另外，下列药物对肠杆菌科菌的折点也被重新评估但没有被修改(这些药物的纸片扩散法折点也没有被修改)：
表 4. M100-S20 MIC 折点(μg/ml) 抗菌药物 旧 (M100-S19) 新 (M100-S20) 敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢呋辛(肠外) ≤8 16 ≥32 ≤8 16 ≥32 头孢吡肟 ≤8 16 ≥32 ≤8 16 ≥32 头孢替坦 ≤16 32 ≥64 ≤16 32 ≥64 头孢西丁 ≤8 16 ≥32 ≤8 16 ≥32 头孢西丁折点不修改是由于当前数据支持现有的折点。
PK-PD 评估说明，推荐的药物剂量在目标范围内。头 孢替坦的折点未改变是由于没有足够的数据支持。头霉素类不被 ESBLs 水解同时头霉素的敏感结果不可能由于ESBLs 的确证试验阳性而改为耐药。
头孢吡肟折点没有修改是基于临床试验数据与PK - PD评估。临床试验证实了关于产ESBL但头孢吡肟敏感(MIC≤ 8μg/ml)的菌株感染的病人，头孢吡肟是有疗效的。PK- PD 评价结果说明，头孢吡肟日剂量超过 3 克(即每 8 小时 1 克或者每 12 小时 2 克)能够使头孢吡肟的药物浓度达到评估折点时所使用的目的暴露标准。
数据回顾显示，没有必要修订现行的头孢呋辛(注射)折点，但需注意现行折点只适用于每 8 小时 1.5 克或者更高的给药剂量。
关于通常不在美国使用或者销售的头孢菌素，如头孢孟多，头孢尼西，头孢哌酮与拉氧头孢，其折点没有重新评 估。因此，当测试这些药物对大肠杆菌、克雷伯菌属与奇异变形杆菌的抗菌活性时，需要进行 ESBLs 筛选与确证试验。关于 ESBL 确证试验阳性的菌株，这些药物的敏感结果均需报告为耐药。
注射用头孢噻吩不再在美国使用。由于与肠杆菌科有关，口服头孢噻吩要紧用于尿路感染的治疗。头孢噻吩的 敏感性结果可代表其他几种 FDA 批准用于治疗尿路感染的口服药物的活性，包含头孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄与氯碳头孢。故 M100-S20 将头孢噻吩由检测/报告 A 组转至 U 组。
Ⅲ 使用新折点的报告原则：
当使用经修订的折点则没有必要进行 ESBL 初筛与确证试验来报告结果以指导病人治疗。决定是否为感染操纵或者 流行病学目的进行 ESBLs 确证试验应与传染病医生，药剂师与感染操纵委员会的医务人员进行讨论决定。新的折点应与各单位的实验室报告有关人员共同讨论。传染病医生，药剂师与其他熟悉抗菌药物治疗的医务人员应教诲其他医生关于折点修订的情况与如何用新折点指导药物使用。重要的是，那些使用药敏结果指导治疗决策的 医生须明白，新的折点适用于美国 FDA 批准的给药方案(如 M100-S20 表 2A 所列)。这些反映了来自制药公司处方信息或者产品标签的成人标准治疗剂量。各医疗机构的药物剂量与药物调整政策需重新评估以保证与 CLSI 推 荐折点相一致，由于临床医生不太可能要求实验室的常规报告上注明给药方案。
Ⅳ 修订后折点与 ESBL 的关系 不是所有的产 ESBLs 菌株使用新修订的折点均检测为耐药。修订后的头孢菌素与氨曲南折点都关注于 MIC 与药 代动力学而不是耐药机制。正如前所示，某些 ESBL 水解某些头孢菌素的能力强于其他药物，从而导致某些药物(如头孢噻肟)对产酶菌株的 MIC 明显高于其他药物(如头孢他啶)。另外，不一致菌株的产酶量是有差异的，因此当产酶量多时 MIC 会升高。
当使用经修订的折点则没有必要进行 ESBL 初筛与确证试验来报告结果以指导病人治疗。某种耐药机制能够导 致不一致强度的耐药性，如 ESBL 对头孢菌素与氨曲南。这些差异能够导致不一致的 MIC。比如，一些产 ESBL菌株用修订后折点对头孢他啶敏感但对头孢曲松耐药。同样，另一个产 ESBLs 菌株可能对头孢曲松敏感而对头孢他啶耐药。目前建议，这些头孢菌素的敏感结果在报告时不改为耐药，由于研究说明，MIC 是产酶菌株感染治疗预后的最佳指标。
Ⅴ 修订后折点与 AmpC 的关系 与产 ESBLs 菌株一样，并非所有产 AmpC 酶菌株用修订后折点将测试为耐药。这是由于除了克雷伯菌属与一些大肠杆菌外，大多数肠杆菌科细菌均低水平产染色体 AmpCβ-内酰胺酶，头孢菌素的 MIC 较低并处于敏感范围(使 用新折点)。然而，最常见的 AmpC 酶介导的耐药是由于产高水平 AmpC 酶突变株的选择(“去阻遏突变体”)从而灭活头孢菌素类继而导致耐药。一个例外是头孢吡肟，其不容易被 AmpC 酶灭活。在所有情况下，建议将检测结果与报告结果一致。假如菌株高产 AmpC 酶合并孔通道缺失，也可能对碳青霉烯类、青霉素类与头孢菌素类均耐药。目前 CLSI 不推荐任何检测肠杆菌科菌中 AmpC 酶的试验。一些 AmpC 酶的表型检测试验已公布但目前这些实验还未充分评估，因此尚未被 CLSI 推荐。正如 ESBLs 检测试验，CLSI 不推荐 AmpC 酶检测试验以进行治疗决策。
决定是否为感染操纵或者流行病学目的进行 AmpC 检测应与传染病医生，药剂师与感染操纵委员会的医务人员进行讨论决定。由于没有检测产 AmpC 酶表型的标准化方法，这些方法的局限性，务必传达给那些使用这些结果的 人员。
Ⅵ 修订后折点在商品化药敏系统中的应用 若满足下列条件则可在商品化药敏系统中使用修订后折点：1) 药敏系统的最低药物测试浓度需能容纳修订的 折点浓度; 2) 有一套体系可使用修订的折点来解释 MIC 结果(比如，能够修改软件系统中的折点或者手工解释药敏结果)与 3) 需进行实验室内验证。此策略也在 CLSI 的 M100-S20 第 18 页指出：“通过与传染病医生与药房部门与治疗与药剂业及感染操纵委员会的医务人员进行讨论，临床实验室可推行修订的折点”。关于纸片扩散法，一旦 CLSI 在 M100 文件中公布了其新的折点，临床实验室即可使用。假如药敏系统包含的抗菌药物浓度足以使用CLSI 折点解释药物敏感性，那么，实验室通过适当的验证后即可使用 CLSI 折点解释与报告药敏结果。
四、葡萄球菌属有关的更新 (1) 澄清对苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌的结果报告原则：在 M100-S20 中，关于苯唑西 林耐药金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌(MRS)，β 内酰胺类...
