肇源县2016年新型农村合作医疗工作实施方案为进一步加强全县新型农村合作医疗工作，为参合农民提供基本医疗保障，根据国家、省、市有关新型农村合作医疗工作的文件精神，结合我县工作实际，特制定本实施方案。一下面是小编为大家整理的【卫生方案】肇源县新型农村合作医疗工作实施方案（完整）,供大家参考。
肇源县2016年新型农村合作
医疗工作实施方案
为进一步加强全县新型农村合作医疗工作，为参合农民提供基本医疗保障，根据国家、省、市有关新型农村合作医疗工作的文件精神，结合我县工作实际，特制定本实施方案。
一、参合范围及参合率
肇源县辖区内16个乡镇和种畜场、八家河渔场、茂兴湖渔场、立陡山良种场、地经场、新立良种场、林业总站所属5个场圃、水产总站所属西湖渔场及外地在我县域内长期居住人员中未加入城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，并且具有农业户口的农村居民（户口簿中农业户口与城镇户口混登的城镇户口不能参合），孕妇可以为未出生的婴儿缴纳参合费，目前没有怀孕的妇女，但是在2016年有生育计划的也可以为未出生的婴儿缴纳参合费（双胎或双胎以上的新生儿可以同时享受新农合政策）,县域内异地居住的农民可以在居住地参合。
2016年全县新型农村合作医疗参合率为99%。
二、资金筹集及时间安排
新型农村合作医疗资金收缴，按照自愿的原则，采取以户为单位缴纳，由乡、镇（场）或主管局牵头组织收缴，并由乡、镇（场）财政所统一上缴县财政局新型农村合作医疗基金专户。农民个人年缴费150元，各级财政匹配410元（中央财政234元、省级财政138元、县级财政38元），共计560元，作为新型农村合作医疗统筹基金。其中115元［其中15元做为一般诊疗费（10元用于村级门诊统筹、5元用于乡镇级门诊统筹）、100元做为参合农民门诊医药费用补偿］计入门诊统筹基金、20元做为参合农民参加大病商业保险的保险费，划入商业保险公司帐户进行全市统筹管理，425元计入大病统筹基金，风险金累计缴存比例为当年基金总额的10%。
参合费收缴截止到2016年1月31日，外出务工及外地长期居住人员参合费收缴截止时间延长到2016年2月29日。
三、待遇享受周期
参合农民享受新农合和大病商业保险待遇的有效期限为2016年1月1日至12月31日。
四、普通门诊统筹补偿标准
普通门诊统筹无起付线，个人封顶线为100元。实行参合农民全家共享。在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项基金，在乡镇、村级医疗机构就医产生的医药费用按90%比例报销。在县级医疗机构就医产生的医药费用按70%比例报销。外出务工或在外地长期居住人员在当地公立医疗机构门诊就医产生的医药费用，到参合地乡镇卫生院按70%比例报销。门诊统筹基金报销范围为：与参合患者所患疾病相关的检查、治疗等费用。参合农民在一个参合年度内，门诊统筹基金使用未达到封顶线的，下一年度继续参合，将调整报销封顶线。门诊统筹基金不以参合农民个人身份滚存、不可抵顶下一年度个人参合费用。
五、门诊大病、慢性病补偿标准及范围
尿毒症透析封顶线6万元，县内报销比例80%、县外报销比例70%；血友病、慢性粒细胞白血病、耐多药肺结核封顶线6万元，县外报销比例70%；艾滋病机会性感染封顶线2万元，县内报销比例80%、县外报销比例70%；恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、血管支架术后、造血系统疾病、精神分裂症、肺结核、布鲁氏菌病、癫痫、肝硬化、乙（丙）型肝炎、慢性肾小球肾炎、冠心病、类风湿性关节炎、糖尿病、慢性支气管炎、高血压、甲亢、脑卒中后遗症封顶线5000元，县内报销比例70%、县外报销比例50%。同时患两种或两种以上门诊大病、慢性病，报销封顶线按照所患疾病规定的最高封顶线执行。
医药费用补偿范围：
（一）药品费：县及县外定点医疗机构限于使用基本药物及省新农合用药目录中的药品费用，每日处方金额不超过500元；乡镇级定点医疗机构限于使用国家基本药物，每日处方金额不超过200元。
（二）医技检查费：必须是与所患慢性疾病诊断、治疗相关的辅助检查。
（三）治疗费：中医推拿、按摩、针灸、牵引、中药熏蒸。
（四）材料费：一次性输液器、注射器。
六、大病补偿标准
2016年我县新农合住院大病医药费用采取按比例核销方式进行大病补偿。
（一）住院大病按比例核销：参合农民患大病住院治疗，可报销医药费用根据就诊医院级别按不同标准核销。即：乡镇卫生院起付线为200元，其余费用全额报销（县内民营定点医疗机构参照一般乡镇卫生院管理，报销比例降低20%），并将逐年降低乡镇卫生院住院报销起付线；县级医院起付线为500元，核销比例75%；县外定点医疗机构起付线为1000元，核销比例45%；未经转诊（或未办理转诊手续）到省、市级定点医疗机构住院的参合患者医药费用核销起付线为1000元，核销比例25%；未经转诊（或未办理转诊手续）到其它医疗机构住院的参合患者医药费用核销起付线为1000元，核销比例10%；单价超过500元的辅助检查费用、单价超过1000元的医用耗材费用和由外伤所产生的医药费用，按正常核销比例的50%核销。
（二）开展分级诊疗工作。对于参合患者所患疾病符合县级“限治病种”范围内所产生的费用。医药费核销时，在正常核销比例的基础上提高5%。对于参合患者所患疾病符合乡镇级“限治病种”范围内所产生的费用。医药费核销时，只需缴纳200元起付线即可。
（三）开展支付方式改革。在县级定点医疗机构开展按病种付费方式，按照在正常核销比例的基础上提高5%的比例确定参合患者自付费用，患者只需交纳自付费用即可；在乡镇级定点医疗机构开展按病种付费方式，参合患者自付费用为200元。县合管办对定点医院按照单病种定额支付新农合补偿资金。实行“超支不补，节余归己”原则。
（四）精神疾病核销：经专科医院确诊的精神类疾病参合患者，住院医药费用全额按照相应比例报销。
（五）开展儿童先心病免费治疗工作。0-14周岁参合儿童患先天性肺动脉瓣狭窄、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭四种疾病在省合管办指定的哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨市儿童医院、牡丹江心血管病医院、齐齐哈尔医学院附属第三医院共五家定点医疗机构免费治疗。
七、补偿封顶线
在一个参合年度内，每个参合患者门诊、住院医药费用累计补偿不超过15万元。
八、医药费补偿方式
（一）定点医疗机构对参合农民发生的普通门诊统筹、门诊大病、慢性病和大病住院医药费用实行垫付核销制度。县合管办每月审核核销一次。县财政局要在年初为县内各公立定点医疗机构预拨垫付资金（预拨资金包括一般诊疗费、门诊统筹垫付资金、大病统筹垫付资金），垫付资金按照上一年度各公立定点医疗机构月最高垫付补偿资金的数额预拨，年末根据定点医疗机构补偿资金垫付情况，实行多退少补。
（二）普通门诊统筹医药费用采取即时结报制度，参合患者应持身份证、合作医疗卡就诊，只需交纳自付费用即可。
（三）门诊大病、慢性病患者的确定，必须是诊断明确、依据充分。每年1—3月末由患者本人持身份证、合作医疗卡、慢性病门诊手册、住院病历复印件及相关辅助检查报告单等相关手续到县合管办登记备案。备案后可以在县、乡两级定点医疗机构进行门诊治疗（县内定点医院门诊治疗的慢性病患者，必须由该院的医保科指定医生负责接诊治疗，其他科室就诊治疗所产生的医药费用不能进行门诊慢性病核销），每次治疗时必须携带慢性病门诊手册，并由经治医生填写治疗经过。医药费用采取即时结报制度，只需交纳自付费用即可，但必须在本户门诊统筹报销达到封顶线后，方可进行报销。年末最后一次就诊报销后将身份证复印件、慢性病门诊手册上缴到就诊定点医院合管办统一存档。
特殊的专科慢性疾病门诊治疗，定点医疗机构可放宽到省、市级定点医疗机构治疗。年末将相关手续报到本乡镇合管办，一个参合年度累计报销一次。
（四）参合农民患大病在县内定点医疗机构住院治疗时，患者需提供如下证件原件：（1）本人身份证、（2）户口簿、（3）合作医疗卡。经定点医疗机构审查核实，填写《肇源县新农合住院患者身份审核单》，同时与定点医疗机构签订《肇源县新型农村合作医疗医疗服务协议书》一式两份，患者与定点医疗机构各一份。患者在县级定点医疗机构住院时（按病种付费的疾病除外）先在收款处正常交款，出院当日由定点医疗机构依据疾病的补偿标准为患者垫付应核销的医药费；患者在乡镇级定点医疗机构住院时只交200元自付费用即可。县内定点医疗机构负责留存患者的疾病诊断书、医药费收据和住院病历的原件，患者的身份证复印件或户籍证明、住院审批单、新农合医疗服务协议书，大额费用审批单，用于定期同县合管办结算垫付资金。
（五）开展双向转诊制度。参合农民患住院大病需到省、市定点医疗机构住院治疗，治疗前需携带身份证、合作医疗卡，由县级定点医疗机构办理转诊手续并经县合管办批准。出院当日或出院之后办理转诊无效。因病情需要到省外公立医院住院治疗，治疗前需由省内三级定点医疗机构办理转诊手续并经县合管办批准。患者发生的医药费用先自付，医疗终结后将相关手续报到本乡镇合管办。经审核合格后按规定标准核销医药费。参合农民患按病种付费以外的疾病在县级定点医疗机构住院治疗，病情稳定后需要继续常规治疗的，可以转入乡镇级定点医疗机构继续治疗，县级定点医疗机构转出当日必须在乡镇级定点医疗机构入院治疗，在乡镇级定点医疗机构所产生的医药费用，报销时不予扣除起付线。
（六）外出务工或在外地长期居住人员(居住三个月以上,以居住证时间为准)患病治疗，就近到当地二级或二级以上公立医院就诊。门诊医药费用核销，由患者本人或家属持患者身份证、合作医疗卡、门诊医药费收据、门诊处方、打工单位证明或居住证到参合地乡镇卫生院进行报销。住院医药费核销，除携带正常手续外，还应提供打工单位证明或居住证，证明中要注明患者姓名、身份证号、居住地的确切地址、从事工作、打工时间等，并填写出具证明单位的固定电话号码。外伤患者需由当地社区或打工单位出具外伤证明。符合上述条件的参合患者，住院费用按正常转诊比例核销。
（七）自行参加商业保险的参合患者住院医药费核销时（外伤患者除外），核销收据原件留存有矛盾的，新农合可使用复印件予以核销，新农合经办机构负责在核实的复印件加盖业务专用章，与原件一同返回给参合患者用于商业保险核销，商业保险报销后持核实盖章后的医药费收据复印件和保险公司理赔分割单到新农合经办机构办理新农合补偿。
（八）县外住院治疗的参合患者和外伤参合患者医药费核销时除正常核销手续外，还需提供由村卫生所出具的证明，外伤患者证明要写清受外伤的原因及责任，医药费用收据必须是原件。
（九）严格控制普通疾病（按病种付费疾病除外）住院次均总费用。一般乡镇卫生院不得超过1300元，中心乡镇卫生院不得超过1500元，县级医院不得超过4500元，超出部分的核销费用由定点医疗机构承担。随着医改工作的深入开展，县、乡两级医院的次均费用限价将做动态调整。参合患者患同种疾病出院后十五日内（同一医院）再次住院，未经县合管办审核、备案的医药费用由定点医疗机构承担。县合管办要每月对定点医疗机构进行考核。
（十）孕产妇住院分娩，首先办理农村孕产妇住院分娩补助，费用余额用于新农合核销。
（十一）开展中医适宜技术优势补偿。参合农民患住院大病在县内定点医疗机构住院治疗时，对采取按摩、针灸、拔罐、刮痧、牵引、中药熏蒸及中药饮片等纯中医治疗项目所产生的费用。医药费核销时，在正常核销比例的基础上提高5%。
（十二）门诊及大病医药费用报销截止时间为：下一年度三月末。
（十三）对以下情形之一者不予补偿医药费：
1.与住院疾病治疗无关的费用。
2.住院时间不满三天的住院医药费用（转院和临床死亡除外）。
3.《国家基本药物目录》、《黑龙江省基层医疗卫生机构基本药物补充药品目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》以外的药品；进口药品及出院带药所产生的费用。
4.就医交通费、陪护费、取暖费、伙食费、非住院期间的医药费用、营养品、保健品和日床费超过20元的费用。
5.因工伤、医疗事故、第三者责任事故致伤、打架斗殴、吸毒、自杀、自残、犯罪行为、酒后意外等事故及他人的故意行为造成伤害所产生的医药费用。
6.因违反交通法规造成的交通事故致伤所产生的医药费用。
7.弄虚作假，冒名顶替，虚挂床位所产生的医药费用。
8.美容整形、假肢、义齿、义眼、配镜等特殊医药费用。
9.不能提供有效票据或有效原始资料的医药费用和医疗终结后下一年度三月末之前不能及时到新农合经办机构办理补偿的医药费用。
10.享受其他福利性医疗保险（居民医保、职工医保等）的参合患者的医药费用。
11.家庭成员（以户口簿为准）未全部参加新农合，本户所有家庭成员所发生的医药费用。
12.参合患者在未定点的非公立医院就诊所发生的医药费用。
13.特殊治疗费用。包括:生物制剂、器官移植供体费用、试管婴儿、进口医用耗材、微波、核磁光导、红光、钬激光等非常规治疗费用。
14.单纯采取中医治疗、残疾人康复治疗及采取中医和残疾人康复联合治疗住院患者的医药费用。
九、大病保险报销标准
参合患者医药费用大病商业保险报销实行市级统筹，全市报销标准一致，即参合患者医药费用在新农合政策范围内先行报销的基础上，对个人负担的合规医疗费用超过起付线以上部分，由商业保险公司按50%的比例予以报销，封顶线20万元。具体报销补偿方案按照《大庆市人民政府办公室关于大庆市开展城乡居民大病保险工作的实施意见》庆政办发〔2015〕47号文件执行。
十、保障措施
（一）加强组织领导
各乡、镇（场）要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农民健康权益、提高农民综合素质、切实解决“三农”问题、建设社会主义新农村的一项重要措施，切实摆上工作日程，提高认识，加强领导，组织好各方面力量，积极支持这项工作。
（二）加强医疗服务监管
卫生和计划生育局要加强对医疗机构服务行为和费用的监管，采取有效措施遏制医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。要建立合作医疗定点医疗机构的准入和退出制度，引入竞争机制。
（三）加强政策宣传
各新农合成员单位，宣传口径要一致，务必将新型农村合作医疗的相关规定、制度、参合农村居民的权利、义务和核销程序、补偿比例等政策讲清讲透，营造农村居民自愿踊跃参加合作医疗的浓厚社会氛围。同时，各乡、镇（场）要加强对辖区内新农合工作的宣传、指导和督查，严防宣传工作出现“走样”、“脱节”和“误导”等现象的发生。保证宣传工作的持续有效，确保我县新型农村合作医疗工作顺利进行。
（四）完善奖惩制度
县政府设立举报奖励基金，用于举报在新农合工作运行过程中出现的冒名顶替、弄虚作假等违纪违规行为套取、骗取新农合基金的，一经查实，给予举报人按违规核销金额的10%进行奖励，最高不超过1万元。
对于在新农合运行过程中以冒名顶替、弄虚作假等违纪违规行为套取新农合基金的单位或个人，将全部缴回违规资金划入新农合统筹基金帐户管理，并对违规违纪的参合农民取消当年享受新农合资格。构成刑事责任的移交司法机关处理。
十一、本方案未尽事宜，如果上级有新政策出台，按照上级政策执行。如果上级没有新政策出台，按照以往政策执行。
