南宫市城乡居民基本医疗保险暂行办法（略）第一章总则第一条为加快推进基本医疗保障制度建设，统一全市城乡居民基本医疗保险制度，健全医疗保障服务体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据国家、省、市有关医疗保下面是小编为大家整理的【医保办法】南宫市城乡居民基本医疗保险暂行办法,供大家参考。
南宫市城乡居民基本医疗保险暂行办法
（略）
第一章 总则
第一条 为加快推进基本医疗保障制度建设，统一全市城乡居民基本医疗保险制度，健全医疗保障服务体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据国家、省、市有关医疗保障经办管理要求和南宫市人民政府关于印发《南宫市整合城乡居民医疗保险工作实施方案》的通知（南政字〔2015〕60号）等文件精神规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城乡居民，是指我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的下列人员：
（一）具有本市户籍年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民；在我市长期居住，并在公安部门办理暂住登记一年以上能够提供本人或直系亲属在我市的营业执照或房产登记证明且未在原籍参加基本医疗保险的外地户籍人员。
（二）城乡新出生的婴儿、托幼机构在册儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他具有本市户籍、未满18周岁的居民。
第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：
（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；
（二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；
（三）坚持政府引导、资金来源多渠道、保障方式多层次、权利与义务相对应的原则；
（四）遵循（家庭）个人缴费与政府补助相结合的原则；
（五）坚持统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一经办流程的“六统一”原则；
（六）重点保障城乡居民住院医疗需求，兼顾门诊费用。
第四条 各乡镇人民政府、办事处、经济开发区管委会要加强对城乡居民基本医疗保险工作的领导，认真组织城乡居民参保，负责辖区内城乡居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入、保险费收缴等工作；对本辖区内乡镇卫生院的定点资格、服务行为等进行监督和指导；在乡镇卫生院协助下负责做好本辖区内村卫生室定点资格管理和村定点卫生室服务行为管理、医疗费报销管理及监督检查工作；村（居）民委员会和乡镇卫生院要协助乡镇人民政府、办事处、经济开发区管委会做好城乡居民基本医疗保险相关工作。
市人力资源和社会保障部门主管城乡居民基本医疗保险工作，医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。 市财政部门负责做好医疗保险基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。
市卫生计生部门会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构执行城乡居民基本医疗保险政策情况的监督。
市公安部门负责提供参保人员户籍信息。
市教育部门负责组织协调在校学生的参保工作。
市统计部门负责提供城乡居民统计基础数据。
市民政部门负责优抚对象、城乡五保、低保人员的身份认定。
市残联负责重度残疾人员的身份认定。
发展改革、食品药品监管等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城乡居民医疗保险工作。
第二章 基金筹集
第五条 城乡居民基本医疗保险基金的来源：
（一）个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级财政补助资金；
（三）基金的利息收入；
（四）社会捐助资金；
（五）其他公共资金；
（六）其他收入。
第六条 全市统一城乡居民医疗保险筹资标准，按以下标准筹集资金：
（一）2016年全市城乡居民个人筹资标准为：每人每年150元，以后随国家政策做相应调整。
对城乡困难居民，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以补足。
（二）政府补助按照中央、省、市有关政策规定执行。
（三）新出生的婴儿父母双方均参加城乡居民或城镇职工基本医疗保险的，新生儿自动获取居民参保资格，享受出生当年的城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。
父母未参加城乡居民基本医疗保险的，自出生之日起3个月内办理参保缴费的,从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；出生3个月后自然年度内办理参保缴费的,从缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。
第七条 城乡居民不需缴纳生育保险费，直接享受生育保险待遇。城乡居民生育费所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中支付。
第八条 城乡居民基本医疗保险费按照以下方式收缴：
（一）城乡居民以家庭（以户籍为准）为单位，由其户籍所在地或者居住地乡镇人民政府、办事处、经济开发区管委会，村（居）委会负责代收代缴；
（二）无法以家庭为单位参保的各类在校学生由学校负责组织统一参保。
市医保经办机构可委托金融机构代扣代缴城乡居民基本医疗保险费。
第九条 建立城乡居民基本医疗保险参保登记制度。设立缴费期，所有参保城乡居民每年的缴费期为当年的9月1日至11月30日（2016年度城乡居民医疗保险缴费期暂定为2015年12月1日至31日）；享受待遇的期限为次年的1月1日至12月31日。
第十条 参加城乡居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费后满3个月方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第十一条 城乡居民实现就业的，应参加相应的职工基本医疗保险，但不得同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。
第十二条 城乡居民基本医疗保险基金主要包含住院统筹基金、门诊统筹基金（普通门诊统筹、特殊疾病门诊统筹）和大病医疗保险基金。根据当年基金运行情况和下一年度基金筹集情况，合理确定基金分配比例。
第三章 基金分配
第十三条2016年城乡居民医保基金分配方案
根据上级关于城镇医疗保险（包括原“新型农村合作医疗”和“城镇居民医疗保险”）工作相关文件精神，参照近年来的做法，结合我市城乡医保工作实际情况，我市2016年城乡居民医疗保险统筹基金分配方案如下：图略
第四章 基本医疗保险待遇
第十四条 基本模式
门诊补偿＋住院补偿（含意外伤害）＋大病保险
门诊补偿包括：一般门诊、特殊病种门诊；
住院补偿包括：一般住院（含意外伤害）、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；
大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。
第十五条 住院医疗待遇：
医疗机构级别 起付标准（元）支付比例
市内一级 100 90%
市内二级定点 300 85%
市内三级 1000 60%
省内市外医疗机构 2000 50%
省外医疗机构 4000 40%
注：邢台市市区内二级公立医院按照三级医院起付线执行。
南宫市中医院按县级医院报销药物目录，执行乡级医院起付线和补偿标准。
1、参保居民每次住院，均应每次扣除起付线费用。
2、属于乙类项目和药品的医疗费用个人自付比例增加5%。
3、临时外出、突发疾病、急诊等特殊情况或因病情需要转往非统筹地区定点医院就医，三日内（住院不满三日的应在出院之前）在我市医保经办机构办理转诊备案手续的，其符合规定的医疗费用，个人自付比例增加10%；住院期间超过规定时限办理转诊备案手续的，个人自付比例增加15%；住院期间未按规定办理转诊备案手续或备案登记，出院后再报备案手续的不予受理。
4、因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）、器官移植抗排异治疗和脑瘫的参保患者每次住院均扣除起付线，自然年度内所扣除的起付线累计4000元封顶。
5、对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参保父母享受城乡基本医保待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参保费用，不统计为当年参保人数，各级财政不追加补助资金。
6、有以下情形之一的，以参保居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
Ⅰ．接受的医疗服务有专项资金补助的；
Ⅱ．接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
第十六条 生育住院待遇
参加城乡居民基本医疗保险的生育人员，符合国家计划生育政策内生育的住院医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险的规定实行限额补助，自然分娩补助500元，人工分娩（剖腹产）补助2000元。低于限额补助的按实际费用支付。
早孕反应及保胎发生的医疗费用不予补偿。
第十七条 白内障医疗待遇
符合我省“白内障患者复明工程”条件的参保居民，在省卫生计生委确定的白内障复明工程定点医院进行复明手术的，按每例500元的标准给予补偿。
第十八条 重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂22种重大疾病的医疗救治，暂按省卫生计生委下发的实施方案执行。
第十九条 门诊医疗待遇
（一）普通门诊医疗待遇
2016年城乡居民每人每年暂按80元的标准提取门诊补偿基金，家庭成员共用，门诊补偿不设起付线。门诊补偿基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在基层定点医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物和其他基层医疗服务必需的医疗费用，也可以用于参保人员冲抵县、乡两级实行药品零差率的定点医疗机构个人自付部分费用；门诊补偿基金当年如有结余，可结转下年，但不可冲抵下年度参保个人缴费。
（二）特殊疾病门诊医疗待遇
1、特殊疾病门诊医疗待遇的病种包括：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，慢性中、重度病毒性肝炎，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），心肌梗塞，慢性心功能衰竭，慢性肺源性心脏病，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，系统性红斑狼疮，白血病，再生障碍性贫血，慢性肾炎，肝硬化，类风湿关节炎（有严重肢体功能障碍），精神病，癫痫病，活动性结核病，尿毒症肾透析，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂（含冠心病支架术后、脑血栓支架术后抗凝治疗）,帕金森病共21种。
2、支付比例：符合以上门诊病种的门诊医疗费实行报销补偿最高限额办法，最高限额内，每年的起付线400元，报销补偿比70%。
3、特殊疾病门诊最高限额设置：
（1）高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，慢性中、重度病毒性肝炎，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），心肌梗塞，慢性心功能衰竭，慢性肺源性心脏病，糖尿病（合并严重并发症），帕金森病，癫痫，活动性结核病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），精神病13种病大额门诊的封顶线为1500元；
（2）系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，慢性肾炎、肝硬化4种大额门诊病的封顶线为4000元；
（3）器官移植后使用抗排斥免疫调节剂（含冠心病支架术后、脑血栓支架术后抗凝治疗），尿毒症肾透析2种大额门诊病的封顶线为10000元；
（4）对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病等特殊病种，依照住院病人所在的定点医院补偿标准给予补偿。
4、特殊疾病病种诊疗项目、用药范围及管理办法等参照《邢台市本级特殊疾病门诊就医管理办法》相关规定执行。
（三）特殊疾病门诊诊疗对象的确定及诊疗管理
1、城乡居民患有以上特殊疾病，需要长期治疗的，由参保个人向所属乡镇提出享受特殊疾病门诊待遇申请，本人需提供两年内二甲以上公立医院提供的与其申报病种有关的全套病历。乡镇负责汇总所辖乡镇参保居民的特殊疾病申请，进行初审，定期协助市社保经办机构制定鉴定体检计划，由“特殊疾病鉴定专家组”在指定医院现场鉴定，符合条件的，予以纳入门诊报销对象，核发《特殊疾病门诊专用证》。
2、被确定为享受特殊疾病门诊诊疗待遇的人员，每年在核发《特殊疾病门诊专用证》时，由其本人或家属选择一家定点门诊医疗机构作为享受门诊就诊医院，中途不得转诊。《特殊疾病门诊专用证》每年一核发。
第二十条 大病保险基金不另行向参保居民收取。城乡居民大病保险保费标准、起付线、最高限额等按省级主管部门确定的标准执行。
第二十一条 城乡居民因意外伤害发生的符合规定的住院医疗费，且无第三方责任人的，由医疗保险基金支付，与疾病报销额合并计算，每年不超过最高报销额。有第三方责任人的不予支付。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，须提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明，按正常疾病住院支付政策执行。
第二十二条 意外伤害住院费用补偿，采用每年从城乡居民医保基金中按一定标准划出一定数额的资金，统一向商业保险机构购买意外伤害保险服务，由承保的商业保险公司对无第三方责任的意外伤害医疗费用进行补偿。
第二十三条 城乡居民基本医疗保险基金对下列医疗费用不予支付：
（一）应从工伤保险基金中支付的；
（二）应由第三人负担的；
（三）应由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）其他有关规定不予支付的项目费用，主要包括打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒毒、自伤、自残、自杀、医疗事故、各种医疗技术鉴定、非疾病诊疗项目、预防保健项目等。
第二十四条 最高支付限额：一个医疗年度内城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。
第五章医疗服务管理
第二十五条 城乡居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围，其中一次性卫生材料实行限价补偿。
第二十六条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围；经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。
第二十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确各自的权利和义务，实行协议管理。医疗保险经办机构应结合实际，制定科学合理的就医服务流程和医疗费用结算支付办法，完善医疗服务监督管理制度，通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的奖惩，加强对医疗行为管理，保障参保人员合法权益。
第二十八条 定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，提供合理、必要的医疗服务。
第六章 基金管理
第二十九条 实行城乡居民基本医疗保险目标责任制和工作考核奖惩机制。医疗保险经办机构所需事业经费不得从基金中提取，由市财政根据医保经办机构工作需要，足额纳入年度财政预算。
第三十条 城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入社会保障基金财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十一条 城乡居民基本医疗保险实行全市统筹、综合管理，建立和完善医疗保险基金市级预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十二条 医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算、建立健全内部管理制度、加强城乡居民基本医疗保险基金收支管理及接受审计、财政、人力资源和社会保障等行政部门的监督检查等工作
第三十三条 加强城乡居民医保基金的管理，市内各定点医疗机构继续执行总额预算付费、单病种限额付费和按项目付费等相结合的混合支付方式，具体实施办法另行制定。
第三十四条 人力资源和社会保障部门负责对医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。财政、审计部门按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和运营等情况实施监督。
第七章 法律责任
第三十五条 城乡居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由人社部门责令改正；拒不改正的，由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(一)不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的；
(二)不按规定收取医疗保险费的；
(三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的；
(四)不认真审核有关证件或弄虚作假，使不符合条件的人员参保或享受政府补助的；
(五)截留、挪用医疗保险费的；
(六)有其他违反法律法规和政策规定行为的。
第三十六条 定点医疗机构及定点零售药店等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出的，由医疗保险经办机构暂停其基金支付和服务，情节严重的，暂停或取消其定点资格；人社部门责令退回骗取的社会保险金，并依照《社会保险法》的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十七条 参保居民违反城乡居民医疗保险政策规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由人社部门责令退回骗取的社会保险金，依法处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 人社部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附则
第三十九条 城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素，根据基金运行情况提出方案后，经市政府同意后执行。
第四十条 本办法由市人力资源和社会保障部门组织实施，并会同有关部门制定相关配套政策。
第四十一条 本办法自2016年1月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行。
第四十二条 本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
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